健診・人間ドック・脳ドックお申し込みフォーム

健診・人間ドック・脳ドックをご希望の方は必須項目を入力のうえ、送信ボタンを押してください。また価格はすべて税抜表示となっております。
*は必須項目です。

診察券番号

※お持ちの方は入力してください。

お名前*

ふりがな*

性別*

男性女性

生年月日*

—昭和2年昭和3年昭和4年昭和5年昭和6年昭和7年昭和8年昭和9年昭和10年昭和11年昭和12年昭和13年昭和14年昭和15年昭和16年昭和17年昭和18年昭和19年昭和20年昭和21年昭和22年昭和23年昭和24年昭和25年昭和26年昭和27年昭和28年昭和29年昭和30年昭和31年昭和32年昭和33年昭和34年昭和35年昭和36年昭和37年昭和38年昭和39年昭和40年昭和41年昭和42年昭和43年昭和44年昭和45年昭和46年昭和47年昭和48年昭和49年昭和50年昭和51年昭和52年昭和53年昭和54年昭和55年昭和56年昭和57年昭和58年昭和59年昭和60年昭和61年昭和62年昭和63年昭和64年平成元年平成2年平成3年平成4年平成5年平成6年平成7年平成8年平成9年平成10年平成11年平成12年平成13年平成14年平成15年平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年平成21年平成22年平成23年平成24年平成25年平成26年平成27年平成28年平成29年平成30年 —123456789101112 月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

郵便番号*

Japan
※半角数字で入力してください。

住所*

メールアドレス*

携帯番号*

連絡先*

※日中連絡がとれる電話番号を入力してください。

健診希望日*

• 胃がんセット、人間ドック、フルドック実施日は水、金、土、日のみとなります。ただし、第1日曜日は除きます。
• ご予約は本日より3日後から可能となります。
• 第1希望日から第3希望日まですべてをお選びください。
• 後日、健診・ドック実施決定日を連絡先にお電話いたします。

第1希望 —20182019 年 —123456789101112 月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

第2希望 —20182019 年 —123456789101112 月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

第3希望 —20182019 年 —123456789101112 月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

健診の種類*

• 選択外の追加検査をご希望の際はお電話にてお問い合わせください。

雇用時健診Ⅰ：7,000円雇用時健診Ⅱ：3,500円定期健診Ⅰ：7,000円定期健診Ⅱ：3,500円人間ドック：31,000円脳ドック：15,000円フルドック（人間ドック + 脳ドック）：45,000円

合計金額