お申込みフォーム 各種健診・人間ドック・脳ドックを個人でお申込みされる方の予約フォームです。 ※東京土建健康診査はお電話にてお申込みをお願いします。 各種健診・人間ドック・脳ドックお申込みフォーム 雇用時健診・定期健診Ⅰ・定期健診Ⅱ・ 人間ドックⅠ・人間ドックⅡ・脳ドック・子宮がん検診をご希望の方は必須項目を入力のうえ、送信ボタンを押してください。また価格はすべて税込表示となっております。*は必須項目です。 診察券番号 ※お持ちの方は入力してください。 お名前* ふりがな* 性別* 男性女性 生年月日* —昭和2年昭和3年昭和4年昭和5年昭和6年昭和7年昭和8年昭和9年昭和10年昭和11年昭和12年昭和13年昭和14年昭和15年昭和16年昭和17年昭和18年昭和19年昭和20年昭和21年昭和22年昭和23年昭和24年昭和25年昭和26年昭和27年昭和28年昭和29年昭和30年昭和31年昭和32年昭和33年昭和34年昭和35年昭和36年昭和37年昭和38年昭和39年昭和40年昭和41年昭和42年昭和43年昭和44年昭和45年昭和46年昭和47年昭和48年昭和49年昭和50年昭和51年昭和52年昭和53年昭和54年昭和55年昭和56年昭和57年昭和58年昭和59年昭和60年昭和61年昭和62年昭和63年昭和64年平成元年平成2年平成3年平成4年平成5年平成6年平成7年平成8年平成9年平成10年平成11年平成12年平成13年平成14年平成15年平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年平成21年平成22年平成23年平成24年平成25年平成26年平成27年平成28年平成29年平成30年 —123456789101112 月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 郵便番号* Japan ※半角数字で入力してください。 住所* メールアドレス* 携帯番号* 連絡先* ※日中連絡がとれる電話番号を入力してください。 健診希望日* ※2025.04.01現在 ご予約は本日より3日後から可能となります。なお、お急ぎの方は直接お電話でお問い合わせください。 第1希望日から第3希望日まですべてをお選びください。 後日、担当者より健診実施決定日を連絡先にお電話いたします。 お願い 人間ドック（Ⅰ）は月曜日と水曜日の午前のみ実施しています。 子宮がん検診は第2、第4木曜日の14:00から17:00までです。 日曜日と祝日、年末年始に健診・人間ドックは行っておりません。 第1希望 20252026 年 —123456789101112 月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 第2希望 20252026 年 —123456789101112 月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 第3希望 20252026 年 —123456789101112 月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 健診の種類* 雇用時健診：11,000円（税込）定期健診Ⅰ：11,000円（税込）定期健診Ⅱ（35歳を除く。40歳未満の方）：5,500円（税込）人間ドック（1）：53,350円（税込）人間ドック（2）：39,930円（税込）脳ドック：33,000円（税込）子宮がん検診：1,100円（税込）大腸内視鏡検査：30,000円（税込） オプション 無し脳ドック：33,000円（税込）子宮がん検診：1,100円（税込）ABC検診オプション：2,200円（税込）前立腺がん検診オプション：1,100円（税込）大腸がん検診オプション：220円（税込） オプション 無し脳ドック：33,000円（税込）ABC検診オプション：2,200円（税込）前立腺がん検診オプション：1,100円（税込）大腸がん検診オプション：220円（税込） オプション 無し脳ドック：33,000円（税込）子宮がん検診：1,100円（税込） オプション 無し子宮がん検診：1,100円（税込）ABC検診オプション：2,200円（税込）前立腺がん検診オプション：1,100円（税込）大腸がん検診オプション：220円（税込） 合計金額（税込） Δ
